A OBRIGATORIEDADE DO PLANO DE SAÚDE EM COBRIR OS TRATAMENTOS PRESCRITOS PELO MÉDICO EM T.E.A.

2 de abril de 2025 Sabino Henrique 63 visualizações 3 min read

Um dos entreves que os consumidores de plano de saúde têm, é este plano de seguro médico realize com toda a assertiva o que o médico prescreveu ao usuário, sem que os familiares ou o próprio tenha que recorrer ao judiciário, para ter este dito tratamento realizado sem problemas de negativa – que luta é as vezes.

Mas, em recente decisão da Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, por unanimidade, julgado em 10/2/2025, DJEN 14/2/2025, assegurou de forma contundente que o plano de saúde tem a obrigatoriedade de cobrir todos os tratamentos prescritos pelo médico que acompanha o usuário, como terapias, musicoterapia, equoterapia dentre outros.

O caso em concreto julgado, gira em torno de um cidadão que é acometido de Transtorno do Espectro Autista (TEA), que teve como parte do seu tratamento, terapias alternativas, o que foi negado pelo plano de saúde, como só poderia acontecer, mas o nosso Tribunal Superior, entendeu, e de forma correta, que todas as terapias, mesmo aqueles ditos alternativas, são parte essencial para o bem estar daquele usuário. Ponto ao STJ.

A Segunda Seção do STJ, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704-SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA), considerando, para tanto, a superveniência da Resolução Normativa ANS 469/2021, de 9/7/2021.

Posteriormente, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria n. 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto (REsp 2.043.003-SP, Terceira Turma, DJe 23/3/2023).

Ademais, na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei n. 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.

Assim, considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, a equoterapia há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista (REsp 2.064.964-SP, Terceira Turma, DJe 8/3/2024).

Por fim, entende-se que a hidroterapia também está abarcada no tratamento multidisciplinar do atraso global de desenvolvimento (AgInt no REsp n. 2.084.901-SP, Terceira Turma, DJe 30/11/2023).